Il sistema sanitario italiano è stato profondamente rimodellato dai vincoli e dai condizionamenti economici imposti dal quadro di razionalizzazione della spesa pubblica. Si è assistito a un significativo ingresso di elementi concorrenziali in un sistema precedentemente bloccato da una concezione centralistica inefficiente e insensibile alle richieste degli utenti. L’evoluzione federalistica rappresenta un ulteriore, positivo momento di transizione verso un sistema efficiente, ma è tuttora necessario fare chiarezza sulle condizioni essenziali per sviluppare un sistema federalistico pienamente compiuto e rispondente alle necessità di un’economia di mercato evoluta.

L’attuale propensione alla spesa per migliorare la propria salute e il proprio benessere fisico e psichico rappresentano del resto anche un elemento di stimolo alla crescita economica della società, dato che lo spostamento di grandi masse finanziarie non può non generare strutture di servizio e opportunità per il mondo del lavoro.

Nondimeno il Paese non si trova in questo momento nelle condizioni di finanziare un ulteriore incremento della spesa sanitaria. La costruzione dell’area economica dell’Euro ha posto a tutti i paesi membri rilevanti problemi di quadratura dei propri bilanci statali, dato che la scelta della stabilità monetaria e la condivisione dell’obiettivo di tendenziale azzeramento del tasso di inflazione hanno precluso la possibilità di aumentare l’erogazione dei servizi ai cittadini utilizzando l’espansione della spesa pubblica.

L’obiettivo, che ci siamo proposti, di contenere il debito pubblico fa quindi gravare sul nostro Paese la necessità di contenere la spesa sanitaria e socio-assistenziale, nonostante il recente riordino del sistema pensionistico possa auspicabilmente liberare nuove risorse per esse.

Questo introduce per la prima volta nel nostro Paese la necessità di disegnare strumenti di pianificazione che abbiano nello stesso tempo la capacità di dimensionare e orientare l’offerta pubblica e quella privata di servizi. Allo stesso tempo deve essere garantita la flessibilità del sistema necessaria per rispondere a una domanda aggiuntiva o integrativa di servizi da parte dei cittadini.

La separazione fra i soggetti acquirenti e quelli erogatori delle prestazioni che si è cercato di introdurre in Italia con i D. Lgs. 502/92 e 517/93 aveva peraltro prodotto risultati positivi soprattutto nel miglioramento della rete di offerta e nell’attrazione nel campo sanitario di investimenti e capitali privati di cui c’era la necessità. Ciò ha anche prodotto, soprattutto in alcune regioni che maggiormente hanno applicato questo sistema, un certo grado di miglioramento della capacità di servizio del nostro circuito pubblico il quale, sottoposto a un maggiore confronto e competizione, per quanto all’interno di un sistema ancora molto vincolato, ha mostrato di avere energie e capacità professionali ancora non completamente espresse.

Del resto la vera rivoluzione del sistema paese capace realmente di incidere sui sistemi e sulle modalità di spesa è stata l’introduzione del sistema federalista. Questo sistema, ancora imperfetto, necessita di un importante revisione finalizzata al chiarimento delle competenze concorrenti tra stato e regioni, ma può rappresentare lo stimolo fondamentale alla razionalizzazione della spesa sanitaria verso il raggiungimento della maggiore efficienza.

La discussione sul federalismo deve perciò partire dalla discussione su quale sia la sede della legittimità e della cittadinanza, dato che il problema non è quello di decentrare funzioni amministrative, ma di ridisegnare il rapporto fra cittadini, comunità locali, Regioni e Stato.

La riforma federale ci darà uno stato fondato sul principio di sussidiarietà verticale ed orizzontale. Secondo questo principio i livelli di articolazione superiore svolgono solamente le funzioni che non possono esser assolte dai livelli inferiori e per cui spetta alla pubblica amministrazione compiere le funzioni per le quali sono inadeguate le comunità e le organizzazioni sociali ed economiche degli individui.

Il centro della questione federale, almeno per quanto riguarda il servizio sanitario, e probabilmente anche per quanto riguarda la gran parte del nostro sistema di servizi alla persona, è costituito dal problema fiscale.

Non c’è dubbio infatti che se vogliamo restituire alle comunità locali autonomie e ruoli decisionali nel governo del sistema dei servizi, dobbiamo unire questo trasferimento a quello della corrispondente responsabilità fiscale.

Il ruolo delle Regioni deve essere di programmare e controllare l’attività di servizio, garantendo l’applicazione dei principi di fondo e utilizzando strumenti di incentivazione economica adeguata a orientare i comportamenti degli operatori nella direzione voluta.

Negli ultimi 10 anni, la spesa sanitaria regionale ha presentato un andamento in cui sono riconoscibili tre fasi nettamente distinte: una prima fase di crescita, relativa al quadriennio 1989-1992; una fase di controllo, fra il 1993 e il 1996; una terza fase, iniziata nel 1997, di contenimento della crescita a valori nettamente inferiori e in controtendenza rispetto a quello osservato a livello nazionale e nelle altre Regioni dell’Italia centro-settentrionale.

La diversificazione delle politiche sanitarie e farmaceutiche ha inoltre generato notevoli differenze in termini di spesa sostenuta per la sanità ed in termini di qualità dei servizi offerti ai cittadini. Si pone adesso la questione di esaminare quelle che sono le esperienze delle varie regioni nel corso di questi anni per comprendere quali politiche abbiano dato i migliori risultati e quale sia la loro espansibilità al di fuori dello specifico contesto regionale. Mi aspetto che i relatori presenti a questa tavola rotonda Sen. Giuseppe Vegas, On. Romano Colozzi, On. Rocco Palese,   Prof. Antonello Zangrandi, Prof. Fabio Pammolli, Prof. Gabriele Pelissero possano portare con la loro riconosciuta competenza un importante contributo al chiarimento delle dinamiche attuali del sistema e agli sviluppi che ne potranno garantire la sostenibilità finanziaria.

 

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