Dunque, io ho tre prospettive che vorrei mettere a fuoco. Ovviamente io sono un economista, un economista di taglio aziendale, per cui naturalmente le prospettive sono legate a questa visione e a questo aspetto. La prima questione di fondo è il tema della responsabilizzazione delle regioni, che mi sembra fortemente accentuato in questo provvedimento che identifica e specifica e definisce in modo molto articolato l’attività di controllo e di verifica e quindi di responsabilità delle Regioni, che sempre di più, questa è la conferma strutturale, assumono un ruolo  centrale nei sistemi di erogazione dei servizi sanitari. Quindi questa strategia che è legata a questa idea della responsabilizzazione della regione  mi sembra sia fortemente presente. Io su questo tema, come ho scritto e come ho detto in più occasioni, ho due punti su cui riflettere in modo attento. Una è la questione della  equità e della solidarietà tra le regioni, che è un tema secondo me cruciale, perché le differenze regionali, almeno dal mio punto di vista dal mio osservatorio, non è vero che stanno riducendosi. E quindi il tema della solidarietà e della modalità attraverso qui generare i rientri di natura finanziaria ma anche di fatto, secondo il mio punto di vista, sui livelli di prestazioni effettivamente gestiti questo è un tema che  deve essere al centro credo dell’attenzione credo di qualche provvedimento se non concomitante perlomeno successivo. L’idea è: ma la regione che ha difficoltà, a parte tutte le penalizzazioni di natura finanziaria, quali sono le modalità i tempi i criteri perché possa generare le condizioni per erogare i livelli di servizio adeguato. Comunque questo tema della solidarietà è tema essenziale, solidarietà non solo in campo  finanziario, che potrebbe diventare poi semplicemente assistenzialismo,  e quindi assolutamente problematico ma il tema di generare le condizioni sia di investimento ma sia soprattutto di gestione perché alcune regioni riescano a generare livelli di assistenza sanitaria così come previsti astrattamente da ILEA . Ma che sostanzialmente, diciamo da verifica anche di natura empirica, sono profondamente diverse da regione a regione. E questo è il primo grande tema, cioè l’idea che sicuramente la responsabilizzazione della regione va bene ma è necessario affiancare qualche altro provvedimento che vada nella linea di generare le condizioni per un rientro non solo di natura finanziaria ma anche sui livelli di attività ed i livelli di prestazione.

La seconda questione che io ho posto anche in altre occasioni è il tema delle capacità delle regioni.  Le regioni ormai, tutte le regioni più o meno, ma con gradazioni magari diverse, sono tutte diventate delle holding molto importanti e molto significative nella gestione della sanità. L’idea dell’aziendalismo, della azienda autonoma che persegue l’obiettivo di bilancio è veramente un ricordo, è sullo sfondo, le aziende sono sicuramente responsabili dell’equilibrio, ma l’autonomia propria delle aziende è venuta nel tempo a graduarsi, a ridursi. Le aziende sono sicuramente delle organizzazioni importanti ma dove il livello di autonomia ovviamente tende a ridursi perché le politiche e gli interventi delle regioni sono sempre più operativi e sempre più legati a specifici elementi.

Specifici elementi che vuol dire, non so, vincoli di natura – questo poi dipende dalle varie regioni – vincoli sull’utilizzazione di alcune risorse, alcune regioni hanno messo l’impossibilità  di assumere personale anche in caso di disponibilità salvo parere o delibera della giunta regionale,  quindi in realtà avocando a se parte delle decisioni tipiche di natura aziendale.

Le regioni quindi hanno questo importante ruolo e se lo sono voluti giustamente costruire avendo avuto questo tipo di responsabilità, il problema è che questo ruolo si deve svolgere attraverso modalità organizzative e operative molto efficienti. Bisogna trovare  modalità molto efficaci ed efficienti per generare questo flusso non solo informativo con le aziende con le aziende sanitarie locali ma diciamo soprattutto per poter valutare controllare monitorare.

Quindi le regioni devono investire fortemente in questa direzione. Il ruolo regionale così importante e così centrale ha bisogno di alcuni strumenti che alcune regioni si stanno dando ma che in modo unitario, dal mio punto di vista, non è  vero che è valido per tutto il Paese.

Quindi questa è la seconda osservazione, generare degli strumenti perché le regioni possano gestire questa elevata complessità o questa sempre maggiore elevata complessità.

C’è un problema poi di fondo, ed è questo il secondo problema sulle regioni, il terzo problema poi lo porrò sulle regioni che voglio mettere in luce che riguarda alcuni deficit strutturali. Io penso che anche dai dati visti e pubblicati che in alcuni regioni  esistono dei deficit di natura strutturale difficilmente sanabili attraverso provvedimenti di breve periodo.   Anche in questo caso, che riprende un pò il primo punto del mio ragionamento, ma nel caso di deficit strutturali occorre pensare a delle strategie ad oc, è possibile che questo avvenga se esiste una serietà  anche livello nazionale,  a livello penso anche di legge finanziaria nel definire alcuni percorsi ad oc di modificazione di questo deficit strutturale.

Poi c’è la seconda grande  prospettiva delle tre che volevo mettere in evidenza che è il tema delle singole aziende pubbliche, di queste organizzazioni pubbliche. Come voi sapete  queste aziende pubbliche, parliamo solo delle aziende del servizio sanitario nazionale pubbliche, sono una parte importante e significativa  della spesa sanitaria, assolutamente rilevante in tutte le regioni. Io penso che queste aziende pubbliche vivano in questo momento alcune difficoltà strutturali e credo che queste   difficoltà strutturali  – ovviamente c’è una diversità da regione a regione proprio per le osservazioni fatte poc’anzi – alcune di queste difficoltà credo che siano comuni a tutte. E cioè questa tensione da un lato sui costi e dall’altro su la necessità da parte delle regioni di avere degli strumenti di intervento, sta facendo un po’ di organizzazione nel suo complesso. Si sta sviluppando sempre di più puntuale degli interventi specifica particolare sempre più spesso i provvedimenti di natura regionale riguardano singoli elementi, singoli fattori produttivi, singole attività. Credo che questo modo di operare sia corretto quando si vogliono raggiungere dei risultati di breve periodo e quindi assolutamente utile, penso e questa è la cosa che mi preoccupa moltissimo che invece siano queste modalità di intervento che non sappiano costruire una prospettiva reale di medio periodo. E’ vero come mi diceva sempre  mio padre quando ero piccolo che per guardare  a lungo bisogna sempre pensare al pasto di domani mattina, però è anche vero che è necessario ipotizzare  qualche strategia per consolidare queste organizzazioni pubbliche. Detto in altri termini a queste organizzazioni pubbliche bisogna crederci  un po’, bisogna investire in queste organizzazioni pubbliche, non possono essere lasciate solo agli interventi singoli. In questo momento  storico quello che mi pare di notare è che molto spesso non ci sia un attenzione ad investire nel tempo, ad investire sull’organizzazione quanto tale. E penso che un esempio da questo punto di vista che mi pare interessante riguarda il tema della qualità. Il tema della qualità in sanità è oggi essenziale,  io credo che nei prossimi dieci anni sarà il tema fondamentale il tema della qualità della sanità, non solo per i ricorsi di natura giuridica che sui giornali oggi si legge ma perché la qualità della prestazione la qualità del servizio è sempre più richiesta dalla popolazione, è un esigenza sempre più evidente. Per fare  qualità, qui non ho tempo e non voglio superare il tempo assegnatomi, però mi permetto di insistere su questo concetto, per fare qualità occorrono un’organizzazione che funziona bene, non occorre solo un bravo professionista. Occorre un’organizzazione che funzioni bene perché i processi di qualità, è questo è nella bibliografia mondiale evidente, qualsiasi settore uno prenda di riferimento dall’economia a chi si occupa di organizzazione tutti gli studiosi mettono in evidenza che il processo che genera la qualità è un processo di natura organizzativa. E’ un’organizzazione che funziona.

Bene, dobbiamo generare le condizioni perché queste organizzazioni sanitarie pubbliche funzionino e si investa e non ci sia un orizzonte di breve termine.

Quando mi capita abbastanza  spesso per lavoro, parlo con direttori generali sanitario amministrativi, mi pare sempre di vedere un orizzonte breve, perché la regione  ovviamente ha la proprietà di queste aziende ha obiettivi di breve durata, occorre avere obiettivi organizzativi di medio termine, occorre investire sull’organizzazione. Cosa significa investire sull’organizzazione? Io credo che investire sull’organizzazione significa due cose: uno valutare maggiormente i risultati di questa organizzazione, porre al centro dell’attenzione l’organizzazione che funzioni in quanto tale, che sa produrre innovazioni, che sa produrre risultati e che sa produrre magari anche economia. E in secondo luogo vuol dire investire effettivamente sul personale. Non c’è subbio che il personale pubblico deve essere un soggetto importante, oggetto e soggetto dell’investimento. Informazione che non è aula, la formazione non è solo aula, la formazione è imparare dalle cose che si fanno. Ci sono organizzazioni che non imparano dalle cose che fanno, bisogna imparare dalle cose che si fanno. Come si fa ad imparare dalle cose che si fanno? Bisogna guardare, bisogna misurare, bisogna valutare, bisogna discutere dei risultati, bisogna porre al centro dell’attenzione i risultati ottenuti. Non solo di natura economica, i risultati in termini di servizi, in termini di qualità, questo è il punto rubiale. Io penso che sia compito delle regioni sicuramente essenziale, ma credo anche che non generando vincoli ma generando anche delle opportunità questo discorso anche a livello nazionale debba essere fatto, perché io credo che altrimenti – questo è il mio punto di vista, ma io su questo sarei disposto a scommetterci – nell’arco di un certo numero di anni ci troviamo delle organizzazioni disfatte, cioè che non sono più magari in alcune regioni più che in altre, in organizzazioni che non sanno più produrre qualità nel servizio sanitario nazionale.

Ultima osservazione, poi ho chiuso, spero di essere stato nei tempi, di natura generale riguarda i costi. Ovviamente un economista guarda la terza prospettiva che è quella dei costi. Alcune analisi recenti che io ed alcuni miei colleghi abbiamo fatto in ambito nazionale e in alcuni ambiti regionali, hanno portato a valutare delle differenze dei costi unitari di produzione sconcertanti. Posso citare dei dati ma diciamo costi di produzione per attività simili con il rapporto  maggiore di 1 a 2 o 1 a 2,5.

Anche nell’ambito nazionale un’altra ricerca a cui ho avuto modo di partecipare ha messo in evidenza fenomeni del tutto simili. Bene, questa è una domanda che io faccio a tutti voi, perché questo è un punto cruciale. E’ possibile accettare oggi delle differenze nei costi di produzione per attività simili così elevate? Questo è un punto veramente che dobbiamo chiederci, le nostre organizzazioni pubbliche possono sostenere una differenziazione di costi dietro la quale sicuramente ci saranno una condizione di natura storica, la stratificazione di una serie di indecisioni, dei benefici distribuiti in un certo modo rispetto ad un altro, ma mi chiedo se veramente nel prossimo futuro, nel prossimo anno possiamo garantire una differenziazione di costi unitari di prestazione così elevata, con benefici poi assolutamente inesistenti perché i costi di prestazione tutto sommato simili, dico tutto sommato perché, come voi sapete in sanità dobbiamo avere un ambito di tolleranza significativa.

La mia risposta ovviamente è no, la mia risposta è che nel futuro bisogna agire perché i costi di produzione unitari siano sempre più ravvicinati. Che il meccanismo per ottenere questo non sia di natura burocratica credo che sia evidente a tutti, non è necessaria certo una legge che dica che bisogna ridurre i costi di produzione. Bisogna mettere in moto dei meccanismi, e tendenzialmente dei meccanismi competitivi a livello regionale per ottenere questo tipo di risultati. Bisogna che gli operatori, i dirigenti si muovano in questa direzione, perché credo che questo sia effettivamente uno spazio di risorse che si può riconvertire all’innovazione a un livello di servizio qualitativo migliore. Spendere di più senza nessuna qualità aggiuntiva francamente credo che oggi sia un lusso che non possiamo permetterci.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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