Vorrei innanzi tutto fare due doverosi ringraziamenti agli organizzatori.

Primo perché credo che questa occasione di dibattito di un’intera giornata su un problema così interessante e coinvolgente, quale è quello della situazione del nostro servizio sanitario nazionale in relazione alle riforme fatte o in corso, sia molto opportuna proprio perché occasione di confronto costruttivo fra soggetti portatori di valutazioni diverse. L’idea è buona e credo che confronti del genere vadano ripetuti periodicamente.

Secondo ringraziamento, molto più banale, è legato al fatto che io avrei dovuto parlare alla tavola rotonda di questa mattina. Ho chiesto all’on. Frigerio, a causa di un altro impegno, di farlo nel pomeriggio e quindi mi ero con lui impegnato a fare un ragionamento che sta un po’ a cavallo tra il tema della mattinata, che era di carattere più strettamente sanitario, e il tema del pomeriggio che era più di carattere finanziario. Non so se ho fatto un buon affare perché, arrivando qui, ho scoperto che sono assenti Colozzi e Palese, e quindi mi si è dato qualche compito in più che francamente non so se riuscirò ad assolvere, spero di si, comunque cercherò di implementare quello che avevo pensato di dirvi.

Anzi tutto vorrei partire da una considerazione che mi pare sia stata fatta in molti interventi che ho sentito oggi pomeriggio e che, da quel che mi è stato riferito, è emersa anche stamattina, e cioè che noi stiamo facendo queste riflessioni in un contesto temporale particolare, dopo una riforma costituzionale che ha fortemente innovato nel settore sanitario e in attesa del completamento di una riforma costituzionale che introduce alcune novità. Certamente non stiamo parlando di riforme stravolgenti, come pure è stato ricordato, perché in realtà il regionalismo, più o meno spinto, in sanità esiste dal varo della legge 833 del 1978, con pendolarismi e oscillazioni che hanno un po'' seguito talvolta anche le mode dei tempi, ma certamente è ad allora che deve farsi risalire un forte coinvolgimento delle Regioni in materia sanitaria.

Pur essendo quella la data di un inizio di un forte coinvolgimento regionale, occorre anche dire che questo, comunque, è avvenuto in una situazione di grande differenziazione che già esisteva nel nostro paese, sia a livello strutturale che di organizzazione sanitaria. Vi sono Regioni dove, ad esempio, la presenza di privati convenzionati era molto elevata, Regioni dove invece era molto meno diffusa, Regioni che avevano strutture tecnologiche e murarie assolutamente insoddisfacenti, Regioni che invece erano già in condizioni adeguate rispetto ai tempi di cui stiamo parlando.

Quindi questo è il quadro di partenza. Per venire a tempi un po’ più recenti, prima della riforma del Titolo Quinto della Costituzione vi è stata la prima vera svolta fondamentale in questo rapporto, sempre conflittuale, tra lo Stato e la periferia per quanto riguarda i temi sanitari e soprattutto per quelli economico finanziari. Periodicamente, come è noto, ogni tre, quattro, cinque anni vi era una sanatoria che improvvisamente rimetteva tutti al punto di partenza, salvo poi verificare che questo non era un nuovo punto di partenza e non sarebbe stato sufficiente per gli anni a venire. E’ stato l’Accordo dell’8 agosto 2001 quello con il quale si sono introdotti due principi, a mio avviso, fondamentali. Uno particolarmente significativo, rispetto al ragionamento che oggi facciamo, e che ha rappresentato una svolta fondamentale, è stato l’aver introdotto per la prima volta in maniera chiara e precisa il concetto di responsabilizzazione delle Regioni.

Per la verità c’era stato già un timido tentativo in questo senso, non però completamente realizzato nell’Accordo dell’anno precedente, il 2000, con il Sottosegretario Giarda. Insomma la responsabilizzazione entra prepotentemente nel rapporto Stato-Regioni con il cosiddetto Accordo Vegas o Vegas-Tremonti dell’8 agosto 2001. Io ritengo che, pur con tutti i suoi limiti, la responsabilizzazione delle Regioni abbia comunque in questi anni portato alcuni buoni risultati, anche in realtà che erano tradizionalmente restie a questo tipo di approccio. Francamente, come dirò in seguito, molti aspetti sono stati purtroppo lasciati ad una impostazione forse troppo formale, troppo burocratica e meno sostanziale, però è vero che comunque alcuni passi in avanti, anche in Regioni in forte difficoltà, sono stati fatti. Ricordo, tanto per citare un esempio, che per passare il tavolo del monitoraggio dell’anno scorso la Regione Campania ha dovuto prendere il finanziamento che era previsto per l’edilizia abitativa, praticamente per le case popolari, e lo ha trasferito di pari passo al pagamento del fondo sanitario. Ora si potrà discutere se i campani saranno o meno contenti del fatto che nei prossimi anni avranno una forte limitazione delle loro politiche pubbliche sulla casa, ed eventualmente dovrebbero manifestare il loro dissenso attraverso l’esercizio del voto che avverrà tra alcuni mesi ma, al di là di questo, è evidente che lo sforzo di responsabilizzazione ha cominciato a dare alcuni frutti importanti. Sicuramente non sono sufficienti, ma sono importanti.

La seconda gamba dell’accordo, altrettanto importante e fondamentale, era la trasparenza, cioè la possibilità di sapere esattamente quanto il sistema costa, costava e quanto andrà a costare nel futuro. Ora è evidente che questa parte è tutto sommato la grande incompiuta, perché è vero che nell’Accordo si parlava della possibilità che un tavolo di monitoraggio dovesse definire l’effettiva costosità del sistema, ma i primi tentativi nel 2001, e poi nel 2002, che hanno evidenziato un sostanziale delta, anche molto rilevante tra ciò che veniva finanziato e ciò che il sistema costava, sono rimasti sostanzialmente lettera morta. Non si è compreso se questo delta fosse tutto attribuibile a inefficienza o a cattiva gestione regionale o se invece in buona parte, come noi riteniamo, fosse attribuibile a una erronea determinazione del fabbisogno, così come previsto nel 2001.

Quindi le criticità oggi quali sono? La non attuata trasparenza, come appena detto. Salvo l’ultimo recupero molto positivo nella finanziaria di quest’anno, in cui in effetti ci è stato proposto di fare uno sforzo di trasparenza, che le Regioni evidentemente ritengono importantissimo, ancorché non completamente sufficiente, ma che va riconosciuto come uno sforzo di straordinaria grandezza rispetto a quanto era avvenuto negli anni passati.

L’altra criticità è quella, come dicevo prima, di aver tante volte utilizzato il principio della responsabilizzazione più con criteri formali che sostanziali, e spesso per risolvere problemi di cassa. Cioè se c’erano problemi per cui occorreva ritardare l’utilizzo di una parte della cassa allora si cercava il pelo nell’uovo e si andavano a verificare situazioni che non meritavano invece particolari attenzioni, talvolta non ponendo, invece, l’attenzione su alcuni aspetti sostanziali.

Dunque se questo è il contesto, pur descritto in modo sintetico, vediamo quali sono le risposte che possono derivare dalla riforma in atto e dalla cosiddetta devoluzione. Io mi permetto di dire che, almeno per la parte sanitaria – ognuno poi avrà il suo parere su questa riforma – la vera novità non sia tanto la devoluzione quanto l’aver spostato la tutela della salute come competenza esclusiva dello Stato. E’ questa la vera novità.

Nella devoluzione in materia sanitaria, dire che le Regioni hanno competenza esclusiva per l’organizzazione e l’assistenza sanitaria non è altro che ribadire un principio che tutto sommato è già stato introdotto con la riforma del Titolo Quinto, in cui si dice che le Regioni hanno una competenza esclusiva nell’organizzazione sanitaria. E’ vero che qui c’è, in più, la parola assistenza ma è evidente che l’assistenza è fortemente collegata all’organizzazione, che è il modo con cui viene erogata l’assistenza sanitaria, almeno io la interpreto così, quindi non mi pare che questo rappresenti in sé un elemento di grande novità; la vera novità è invece l’aver riportato la tutela della salute come competenza esclusiva dello Stato e non più come competenza concorrente così come era stata invece previsto nel Titolo Quinto.

Qui credo occorra fare alcune precisazioni. Anzi tutto una precisazione mia personale, io sono tra coloro, forse sono uno dei pochi Assessori regionali, che sono convinti che la materia sanitaria sia una materia che ha caratteristiche fortemente nazionali. D’altra parte me ne convinco quando vado a vedere anche come sono organizzati altri paesi che, diciamo, dovrebbero essere o sono più federalisti di noi, penso alla Germania, penso alla Spagna, penso persino agli Stati Uniti.

Quindi, per me, il fatto di aver spostato dalla competenza concorrente alla competenza esclusiva la tutela della salute può essere, dal punto di vista concettuale, una scelta positiva.

Non sono convinto però, come invece molto spesso si cerca di spiegare, che sia la risposta per evitare o per ridurre il contenzioso tra lo Stato e le Regioni. Anche perché, se andiamo a vedere la percentuale di questo contenzioso che fin’ora si è sviluppato soprattutto dopo la riforma del Titolo Quinto, esso è per oltre il 70% relativo a questioni di competenza esclusiva o dello Stato o delle Regioni. Le occasioni di contenzioso sulla competenza concorrente francamente sono molto poche.

Quindi il punto è capire in che modo, con quali modalità, con quali obiettivi questo recupero della competenza relativa alla tutela della salute sarà gestito dal Ministero della Salute e, io aggiungo, anche dai ministeriali; cioè se sarà interpretato nel modo corretto e positivo, come io auspico, o se invece sarà una occasione di rivincita rispetto al recente passato con l’intenzione di far passare sotto tutela della salute magari norme di carattere organizzativo specifico, cosa che certamente finirebbe con l’aggravare il contenzioso.

Come sempre poi le cose vanno avanti con le gambe degli uomini, quindi spetta anche a noi fare in modo che questo non accada, e certamente il ruolo che in futuro potrà avere il Ministero della Salute nell’organizzazione delle politiche sanitarie sarà un ruolo fondamentale ed importante, perché quanto più sarà capace di assumere un ruolo, non solo di leadership, ma anche di coordinamento rispetto alle esigenze della politica della salute, tanto più evidentemente questi rischi verranno superati.

Ritengo che ci siano sullo sfondo, sostanzialmente, tre grandi questioni. La prima: l’entità del finanziamento del sistema, se corretto o non corretto, e se deve essere attuato con il meccanismo del federalismo fiscale di cui al D. lgs 56/2000, o da altro meccanismo come veniva prima ricordato. Il problema del finanziamento del sistema sanitario è un problema serio dal punto di vista dell’entità ma anche dal punto di vista delle modalità. Stabilire che si applica attraverso un meccanismo di federalismo fiscale non è neutro rispetto alle conseguenze. Oggi noi abbiamo di fatto una compartecipazione al sistema di finanziamento del sistema sanitario che è nominale ma non sostanziale, ed è talmente nominale che l’aliquota di compartecipazione, ad esempio dell’IVA, viene rideterminata ogni anno in relazione a quello che si determina come fabbisogno. Allora questo non è che sia un elemento di compartecipazione, è un meccanismo diverso di prevedere i trasferimenti statali, perché se vogliamo introdurre criteri del federalismo fiscale occorre che venga individuato il fabbisogno, che in relazione ad un fabbisogno venga individuata una aliquota, ma che quella aliquota abbia un suo andamento in relazione, evidentemente, all’andamento dello sviluppo del Paese e delle Regioni che stanno all’interno del Paese.

Non vi è dubbio che questo ha delle conseguenze nella gestione delle politiche sanitarie a seconda che la situazione economico-finanziaria sia positiva o negativa, però è una strada, è una scelta. Se si sceglie questa strada la si sceglie sapendo quali sono i vantaggi e quali sono gli svantaggi, sapendo quindi quali sono i problemi che si debbono affrontare. Ma non possiamo continuare a rimanere in una sorta di limbo in cui continuiamo a dire che c’è un federalismo fiscale che in realtà non c’è, per di più il federalismo fiscale del D. lgs 56/2000 che, come sapete, oramai si è bloccato perché c’è stata la rivolta delle Regioni del sud le quali ritengono che il sistema, diciamo di transizione, sia insopportabile per le loro situazioni economico-finanziarie; quindi di fatto non conosciamo nemmeno i meccanismi che dovranno essere adottati per finanziare materialmente il fondo sanitario che sarà determinato, come sarà determinato, dalla prossima finanziaria.

La seconda questione è strettamente collegata alla prima ed è quella relativa al fondo di perequazione, cioè come deve essere, se orizzontale o verticale, tra Regioni o con la fiscalità ordinaria. Io sono dell’avviso che un sistema federalista vero determina i fabbisogni, stabilisce le compartecipazioni, va a verificare se quelle compartecipazioni sono come tali sopportabili da tutte le Regioni e interviene per quelle Regioni che anche con quella compartecipazione non riescono ad incassare, per dimensione, per problemi di povertà, il fabbisogno per loro previsto per la gestione del sistema. Interviene a copertura di questo, come avviene in tutti gli Stati Federali, attraverso la fiscalità generale. Quindi attraverso la fiscalità generale dà alle Regioni che non ce la fanno ad arrivare a quella soglia minima di introito del fabbisogno, quanto manca per raggiungerla. Questo è, secondo me, un sistema di perequazione che ha attinenza con un sistema che possa definirsi realmente federalistico dal punto di vista fiscale, altrimenti continuiamo a parlare di perequazione orizzontale che è quello che, purtroppo, faticosamente le Regioni da sempre stanno facendo nella famosa notte dei lunghi coltelli, così definita, in cui si trovano per dividere talvolta le miserie, talvolta le grandezze del fondo sanitario nazionale.

Terzo ed ultimo punto, lo cito per ultimo ma non è l’ultimo in ordine di importanza, ed è il problema dei problemi e cioè la sostenibilità vera del nostro sistema sanitario nel futuro. Perché il problema vero è che noi abbiamo un sistema fortemente garantista, ottimo dal punto sia della qualità sia della capacità di protezione che però deve cominciare ad interrogarsi su fino a che punto potrà reggersi, perché con l’invecchiamento della popolazione, con l’aumento della richiesta delle prestazioni, è evidente che qualche problema di sostenibilità, almeno chi ha effettivamente a cuore il mantenimento del sistema sanitario universalistico, se lo deve porre.

Penso che, siccome questi problemi sono di soluzione almeno medio lunga, dobbiamo piuttosto concentrarci sul alcune cose invece che sono risolvibili, in maniera più ravvicinata, e che sono, non la risposta ai tre problemi che ponevo prima ma, in qualche misura, l’individuazione di alcune cose che si possono fare subito.

Allora anzitutto occorre che il finanziamento del fabbisogno sanitario sia il più vicino possibile al costo reale. Questo sforzo di trasparenza, che opportunamente il Governo ha voluto fare con questa finanziaria, è un’operazione che non va fatta una tantum ma che va continuamente tenuta sotto controllo e va monitorata, ed è una delle possibili risposte al problema del mantenimento del sistema così come lo conosciamo.

Il principio di responsabilità deve essere applicato in forma reale e non formale, cioè non deve essere utilizzato per ritardare o per risolvere problemi di cassa, ma deve essere utilizzato per stabilire chi realmente fa le cose, chi non le fa e, come dicevamo, devono essere introdotti gli interventi per chi non le fa. Si cominciano a profilare nell’accordo che stiamo cercando di fare, su cui però alcune Regioni, come è ovvio, si stanno tirando un po’ indietro, una serie di interventi che accompagnino le Regioni che non ce la fanno, attraverso piani triennali di rientro, attraverso l’individuazione del Presidente come Commissario del Governo che si obbliga quindi a fare degli interventi. Cioè percorsi che si pongono il problema della soluzione delle criticità che ci sono, e non che dicano "siccome non hai fatto non ti do i soldi e poi non mi pongo il problema di cosa succede per quei cittadini che, non avendo nemmeno i soldi che ti dovevo dare perché sei stato cattivo, non si sa dove devono andarsi a curare", perché questo è in realtà un po’ il meccanismo punitivo che era stato individuato.

Quindi ritengo molto corretto l’utilizzo di un principio di responsabilità che sia reale e sostanziale e non solamente formale, e che però per funzionare bene necessita di una lealtà istituzionale tra le parti, che non si giochi sul principio della responsabilità per non dare quello che deve essere dato o per magari ritardare i pagamenti.

Infine, altro punto: la determinazione di criteri di riparto il più possibile oggettivi. Io credo che sia stato corretto in certi momenti reinterpretare la pesatura per le situazioni legate agli anziani, ma oggi che abbiamo, con l’ultimo dato ISTAT relativo al censimento 2001, la popolazione aggiornata, anche per fasce di età, penso che dovremmo individuare una quota capitaria il più possibile oggettiva, lasciando la pesatura diversa solamente per il reale numero degli anziani.

Su questo c’è una legge che ha introdotto i criteri, e credo che un ragionamento possa essere affrontato al riguardo con i nostri gruppi parlamentari.

Infine, vorrei fare alcune considerazioni rispetto a quello che ho sentito prima. Per quanto riguarda le differenze regionali strutturali, che è vero che esistono, vorrei però ricordare che se oggi ci sono delle Regioni che sono in ritardo enorme sull’utilizzo dei fondi ex articolo 20 già alle stesse assegnato, queste sono proprio le Regioni del sud Italia, che hanno fondi assegnati, fermi e non utilizzati. Sul patto di stabilità interno, è vero che tutto ciò che ho detto può andare a migliorare il rapporto del patto di stabilità, che in questo momento ha ancora caratteristiche fumose, però dobbiamo sempre porci un problema non facilmente risolvibile: che cosa succede nell’applicazione di un patto di stabilità interno che riguardi i diritti che sono costituzionalmente garantiti come quelli che riguardano la tutela della salute? Cioè, se non viene rispettato il patto di stabilità, quale è il meccanismo, la sanzione, come in Europa o l’intervento sostitutivo, che invece io preferirei, dello Stato rispetto alla Regione inadempiente? Ecco, questo dobbiamo chiederci nel momento in cui definiamo criteri più cogenti del patto di stabilità: quali sono le conseguenze nell’ipotesi in cui il patto di stabilità non venga rispettato.

Concludendo vorrei che tutti questi ragionamenti critici che stiamo facendo per migliorare il sistema, comunque, tenessero presente un fatto, e cioè che il nostro sistema è stato, anche recentemente, confermato al secondo posto dall’OMS tra i vari sistemi sanitari esistenti al mondo. Questo non dipende solamente dalla valutazione della qualità delle prestazioni erogate, ma dipende anche dall’altissimo livello di protezione che il nostro sistema riesce a garantire, tutto sommato, con costi inferiori ad altri sistemi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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