L’introduzione del federalismo in sanità stimola due fondamentali elementi di riflessione in merito al miglioramento dell’efficienza e dell’efficacia del Sistema Sanitario Nazionale e in merito al potenziale impatto sull’equità e sulla solidarietà che ne rappresentano i principi cardine.

Il federalismo è uno strumento di governo che, come ogni innovazione, diventa utile o dannoso a seconda di come viene usato; certamente può rappresentare un passo indietro se, a seguito del processo di devoluzione delle competenze sanitarie alle regioni, mancheranno regole specifiche di tutela dell''accesso e della qualità dei servizi offerti; questo perché la principale responsabilità di ogni governo regionale (unita alla responsabilità di controllo del governo centrale) dovrebbe essere quella di assicurare ai cittadini pari diritti, ponendo il valore dell''equità e della solidarietà (fra aree geografiche, età, sesso, classe socio-economico-culturale ed etnie) al centro della programmazione sanitaria, riducendo pertanto il rischio di una divaricazione nell’offerta dei servizi tra le diverse aree del Paese.

Fra i pregi del federalismo è sicuramente la convergenza delle competenze di gestione della spesa e delle entrate,  che induce una maggiore responsabilizzazione politica nei confronti degli elettori regionali di fronte ai quali vanno giustificate imposte e qualità dei servizi che tali imposte servono ad erogare.

In questi termini, tuttavia, il maggiore problema consiste nel privilegio di cui godono le regioni ricche a danno di quelle povere, che non possono permettersi un aumento della pressione fiscale, creando i presupposti per una minore equità nel sistema. Peraltro, il servizio sanitario attuale non è propriamente "equo" a livello geografico: le differenze fra Nord e Sud (e fra regione e regione) hanno radici storiche lontane e non sono certo tutte imputabili al primo scorcio di federalismo (invero disordinato) di questi anni.

Se la scelta federalista non è politicamente in discussione si tratta di sviluppare e realizzare pienamente gli strumenti di bilanciamento identificati, quali il "fondo di solidarietà interregionale" (le regioni ricche danno un contributo a quelle povere) e i "Livelli Essenziali di Assistenza" (LEA) (tutte le regioni devono garantire determinati servizi sanitari giudicati indispensabili). La sfida del federalismo equo si vincerà su questo fronte.

Essendo l’assistenza divenuta di esclusiva competenza delle regioni, gran parte della legge 328/2000, che ha dato assetto organico al sistema di prestazioni ed interventi sociali, non ha più valore cogente nei confronti delle regioni stesse, libere quindi di adottare i principi ed i criteri della legge, ma in virtù di una autonoma scelta, non in quanto vincolate da una legge quadro dell''assistenza, che scompare nel nuovo quadro costituzionale. Questi sono i temi su cui persiste una forte ambiguità di fondo che sconcerta e disorienta l’opinione pubblica e, per certi aspetti, anche il mondo professionale.

I dati disponibili non consentono di analizzare le relazioni tra disequilibri territoriali nell’offerta e nella qualità dei servizi sanitari e le recenti normative in tema di federalismo, ma è certo che il problema è fortemente sentito dall’opinione pubblica, le cui impressioni sono presentate di seguito (DIAPO 1 e 2):

 

Le precedenti tabelle mostrano come molta parte dell’opinione pubblica italiana, abbia ancora dubbi in merito all’opportunità di un trasferimento completo di responsabilità dall’autorità centrale a quelle regionali, evidenziando in aggiunta una netta divergenza tra nord e sud; il dato più significativo appare quello per cui il 75%  degli italiani considerano come rischio reale collegato al federalismo, la creazione di fatto di 21 sistemi sanitari.

(DIAPO 3) Tra le criticità più gravi rilevate dall’opinione pubblica, spiccano temi come la mancanza di assistenza per i malati cronici e per gli anziani non autosufficienti, possibili squilibri interregionali e un’elevata spesa a carico dei cittadini che insieme rappresentano circa la metà delle problematiche registrate e che sono direttamente collegabili al tema della solidarietà (tra generazioni, tra cittadini, tra territori). Sembra chiaro come in sanità gli italiani non vogliano una diversificazione regionale dei costi, delle modalità di accesso e della qualità delle prestazioni, ma, piuttosto, maggiore equità e chiarezza soprattutto in merito a problematiche particolarmente legate ai grandi temi della deospedalizzazione progressiva del sistema sanitario (necessità di strutture territoriali) e della transizione epidemiologica e demografica, di particolare impatto per le famiglie.

 

 

 

Quali sono i valori ispiratori del federalismo regionale? Tra i principi fondamentali (introdotto dalla norma europea, trattato di Maastricht art. 3B) vi è senz’altro quello della sussidiarietà (di tipo verticale)[2], in base al quale i compiti gestionali dell’amministrazione pubblica devono essere affidati alle strutture più vicine al cittadino, lasciando alle strutture amministrative nazionali soltanto quelle funzioni che, per loro natura, non possono essere svolte localmente; le seconde quindi svolgono una funzione "sussidiaria" rispetto alle prime, secondo una scala (verticale) che parte dai Comuni e, attraverso le Province e le Regioni arriva fino allo Stato e per le competenze sovranazionale fino all’Unione Europea.

Considerata tale nuova strategia di governo del sistema, rimane da chiarire quali siano gli strumenti di governo, gestionali e finanziari, indispensabili perché questa possa essere svolta in maniera appropriata.

Il timore crescente sia nell’opinione pubblica che negli operatori sanitari è che il processo di federalismo diventi sostanzialmente un passaggio dal centralismo dello Stato al neocentralismo delle Regioni strette tra le stesse problematiche che hanno in molte occasioni reso inefficiente e lontano dai bisogni dei cittadini il sistema di governo centrale.

Simili difficoltà si riscontrano anche in riferimento al ruolo "sussidiario" richiesto alle aziende sanitarie, intese come "terminale istituzionale" nell’erogazione dei servizi sanitari ai cittadini. Pur non mettendo in discussione il processo di aziendalizzazione nella sanità, visto come uno strumento per utilizzare al meglio le limitate risorse disponibili e fornire servizi in quantità e qualità migliore, occorre però che venga data alle aziende sanitarie la possibilità di maggior coerenza con questo compito istituzionale.

Il quesito che si pone con la piena devoluzione del sistema è cosa fare per sfruttare più adeguatamente "questi terminali istituzionali" come risorsa all’interno del processo (verticale) di delega di responsabilità senza compromettere i principi fondamentali che hanno portato all’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.

(DIAPO 4) Per ridurre i rischi di parcellizzazione e disintegrazione che si accompagnano al processo di devoluzione sanitaria ed aumentare la capacità del sistema di assicurare la solidarietà, è necessario introdurre il principio di sussidiarietà orizzontale (principio che prevede che lo Stato intervenga solo quando l''autonomia della società risulti inefficace, promuovendo e favorendo una cittadinanza attiva in cui è valorizzata la creatività dei singoli e delle formazioni sociali), che porta al coinvolgimento ed alla valorizzazione di tutte le componenti sociali capaci di garantire risposte organizzate ed aderenti ai bisogni della comunità regionale e locale.

Liberare e recuperare risorse in modo veramente sussidiario significa, pertanto, coinvolgere altri attori dello scenario come il volontariato, il settore privato, la società con i soggetti sociali in essa presenti (soprattutto la famiglia), attraverso la progettazione di nuove forme di sperimentazione gestionale e creando le condizioni legislative perché si possano costituire nuovi soggetti in grado di rendere le aziende sanitarie ("terminali istituzionali") più capaci di perseguire le loro finalità istituzionali in maniera concertata non solo con la filiera gerarchica del sistema, ma soprattutto con le organizzazioni della società civile.

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