In Italia, oggi, il federalismo è il nuovo paradigma della Sanità, senso comune più accettato che condiviso dall’intero schieramento delle Forze politiche, sociali e di opinione, cui tengono bordone i centri della cultura e l’università.

Noi riteniamo che il federalismo sia una conseguenza logica, una reazione quasi automatica alla globalizzazione in atto.

Nel villaggio globale in cui viviamo, più che un’idea salvifica, lo riteniamo un processo polico-istituzionale che esplica una funzione fondamentalmente ammortizzatrice dei conflitti sociali e di potere che, nell’ambito dello Stato-Nazione, non riescono più a trovare equilibri e sintesi.

Abbiamo, però, una grande responsabilità, come medici e come sindacato confederale, di recuperare, nell’ambito del nuovo sistema federale della Sanità, i valori fondanti della libertà, del rispetto della persona umana e dei cittadini socialmente ed economicamente più deboli, attraverso la declinazione dell’equità, della solidarietà e della sussidiarietà, come categorie che caratterizzano e qualificano il federalismo sanitario.

Le radici della cultura solidaristica della CISL attingono alla dottrina sociale della Chiesa e ai valori del personalismo, della dignità della persona umana e della libertà, cui occorre aggiungere tutto quello che definirei come "solidarismo praticato", che deriva dalla rappresentanza dei lavoratori e delle loro famiglie e da una cultura democratica di partecipazione delle Forze sociali, propria del popolarismo politico.

Lo stesso valore della sussidiarietà trova principio moderno nella riproposizione della dottrina sociale della Chiesa che lo ha posto a base della sua influente visione dei rapporti Stato-società, già nell’enciclica quadrigesimo anno del 15 maggio 1931, di Pio XI.  

Il principio di solidarietà è naturalmente complementare a quello della sussidiarietà, perché la solidarietà è il primo dei doveri di cittadinanza, strettamente collegato ai diritti di cittadinanza costituzionalmente garantiti, una cittadinanza piena, cioè cittadinanza dei doveri e dei diritti.

Il principio di sussidiarietà è neutro di per sé rispetto a quello di solidarietà, di equità e di cooperazione, come la bontà solidaristica di un sistema di welfare è neutro rispetto al livello politico-istituzionale del suo governo.

Viceversa, il principio di sussidiarietà è necessario all’impianto di un sistema federalista, articolandosi:

a)      in una sussidiarietà verticale intesa come rapporti tra Stato-Regioni-Comuni, per servizi che possono e devono essere erogati e gestiti nel luogo più prossimo ai cittadini;

b)       in sussidiarietà orizzontale, cioè come regolazione  dei rapporti tra Stato, Società e mercato.

Alle due tradizionali forme di sussidiarietà, se ne sta proponendo una terza, la sussidiarietà fiscale, che consente di detrarre dalle imposte quanto donato alle società no-profit. Per ritornare alle definizioni precedenti, essa può essere considerata come una "sussidiarietà obliqua", in quanto ha effetti contraddittori sul sistema del welfare e dev’essere attentamente governata e dosata. 

Tale forma di sussidiarietà, a differenza di quella orizzontale e verticale che sono premesse fondanti di un sistema federalistico solidale, sottrae risorse alla fiscalità generale, ma le mette a disposizione dell’individuo per un progetto personale e diversificato della propria tutela sanitaria. Essa non agevola solamente il no-profit, che di per sé può essere considerato sussidiario a un sistema sanitario di tipo solidaristico e universalistico, ma oggettivamente tende a diminuire le risorse per un siffatto sistema. Si creano, così, le premesse per realizzare un’assistenza sostitutiva, alternativa e limitata anche per motivi di reddito, promuovendo, in definitiva, i sistemi assicurativi privati. Per cui, attraverso la sussidiarietà fiscale, verrebbero a crearsi delle crepe nelle fondamenta del Servizio Sanitario Nazionale con una riduzione verticale dell’ombrello di protezione sociale.

Per questo motivo la sussidiarietà fiscale, a differenza di quella orizzontale e verticale che agevolano il federalismo, viene a determinare carenze di risorse economiche nel finanziamento del Sistema Pubblico, a prescindere che sia esso di natura statale o, viceversa, di tipo federale. Pertanto conviene che anche in un sistema di sanità federale la sussidiarietà fiscale venga mantenuta a un livello sufficientemente basso sulla percentuale della spesa, con un realistico limite del 10%.

Sussidiarietà e solidarietà, finché rimangono unicamente espressioni verbali, una sorta di aggettivi qualificativi del federalismo sanitario, non creano problemi. Diversamente, quando diventano condizioni e meccanismi politici di contrapposizione, innescano interessi differenziati e contrapposti.

Oggi non mancano certamente dubbi e preoccupazioni sul futuro della Sanità italiana anche alla luce dei cambiamenti istituzionali in senso federalistico, approvati frettolosamente sul finire della passata legislatura. La scelta etica che è posta a premessa del solidarismo e dell’universalismo del Servizio Sanitario Pubblico non può essere ridotta all’esclusivo meccanismo di finanziamento, alla fiscalità generale, o al monopsonio pubblico.

Tuttavia non si può negare che un sistema solidaristico e universalistico è strettamente legato al finanziamento con la fiscalità generale e che la solidarietà senza universalità diventa carità, una categoria che è lontana dalla libertà di scelta e dai diritti di cittadinanza.

La CISL è per un federalismo cooperativo e solidale dove i vari tipi di sussidiarietà devono essere sapientemente dosati evitandone gli eccessi, perché occorre costruire un federalismo equilibrato, che sappia attivare processi virtuosi di inclusione sociale.

Il processo in atto di federalismo sanitario pone una serie di interrogativi sulle insufficienze e sulle inadempienze delle parti in causa (Governo, Regioni, Parlamento, Sindacati ecc.), che riaprono la discussione sul federalismo come strumento idoneo per governare il nuovo welfare.

Nel processo di costruzione della sanità federale si è avuta una accentuazione della priorità del livello politico e istituzionale degli interventi, e di contro un insufficiente livello di concertazione con le Parti Sociali. Fatto questo che, in verità, si era verificato anche durante la legislatura precedente dove, in solitudine e malamente, la maggioranza di allora cambiò il titolo V della Costituzione. Oggi sarebbe necessario rimediare a tali gravi errori e costruire un percorso legislativo più ampiamente discusso e condiviso. 

E’ necessario, altresì, arrivare a un nuovo Accordo Quadro sulle reazioni sindacali e definire le nuove incidenze a livello regionale e territoriale, per avere uno strumento in più volto non solo a costruire un consenso sulle scelte politiche di fondo che oggi manca, ma per la fase attuativa stessa del federalismo sanitario. Non è neppure minimamente pensabile che si possano varare riforme e costruire la nuova Sanità senza rinnovare i Contratti di lavoro, dimenticando che il coinvolgimento degli operatori della sanità e dei medici e i Contratti sono essi stessi momenti necessari di consenso e di attuazione pratica di qualsiasi riforma e cambiamento.

Bene si concilia una Sanità federale con l’articolazione della Medicina del Territorio, perché questa è più strettamente legata alle esigenze locali e alle scelte organizzative, gestionali e politiche delle diverse realtà regionali (spesa storica e qualificazione delle prestazioni garantite).

Diverso è il discorso per le strutture ospedaliere dove non si va a distinguere tra salute, prevenzione, programmazione e attività territoriale, ma occorre invece garantire strutture e prestazioni di qualità, di eccellenza e di alta specializzazione in maniera uniforme, con identici trattamenti, libertà di scelta e di movimento per il cittadino su tutto il territorio nazionale. Organizzare oggi il federalismo sanitario significa saper declinare, in modi pluralistici e innovativi, sussidiarietà e solidarietà tenendo conto anche di queste cose.

Noi riteniamo che il Sindacato debba svolgere meglio il ruolo di garante delle tutele sociali dei cittadini e chiedersi criticamente se alcune resistenze ai cambiamenti non siano più dovute al prevalere di corporativismi e alla conservazione dei diritti di singole categorie, che non a interessi più generali, ai diritti fondamentali dei cittadini.

Il Sindacato, che ha accantonato le questioni relative all’assistenza sanitaria integrativa per dedicare maggiore impegno a quelle della previdenza, dovrà necessariamente affrontare la partita dei fondi sanitari integrativi, per partecipare attivamente e in prima persona ai processi di sussidiarietà orizzontale, come soggetto a grande valenza di rappresentanza sociale.

Il Sindacato deve portare avanti il confronto con il Governo e con le Pubbliche Istituzioni senza sacrificare il suo ruolo autonomo di proposta, di concertazione e di contrattazione, che non può essere subalterno o funzionale ad alcun partito o schieramento politico, né tantomeno può essere esso stesso movimento politico.

Il Governo, però, non deve trastullarsi nell’osservare le difficoltà e le polemiche derivanti dalla questione sindacale che nel nostro Paese è esplosa in questi giorni, autocompiacendosi per come i Sindacati sono divisi, limitandosi ad osservare il loro comportamento come fa il gatto con il topo, anche perché non è infrequente che i topi si facciano gioco dei gatti.

Il Sindacato può e deve contrattare il sistema di protezione. Questo è un ombrello che può anche essere ridotto, a condizione di decidere su chi è in grado di comprarsi il suo piccolo ombrello. Ma la decisione dev’essere chiara tra chi resta sotto, spinto al limite della copertura, e chi si ritroverà spinto fuori. Il Sindacato, però, non può assistere passivamente ad un ombrello che viene totalmente sforacchiato come una padella per cuocere le castagne e sotto il quale alla fine si bagnano tutti. Anche il Governo deve tenere conto di questi fatti nel momento in cui viene portata avanti in Parlamento la devoluzione, anche perché le Regioni, al di là della competizione per acquisire maggiori risorse, hanno in definitiva l’interesse comune di mantenere solidale il Sistema Sanitario.

I cambiamenti sono nelle cose e nella storia, e sicuramente il federalismo è uno dei tentativi per dare una risposta positiva ai cambiamenti.

Il federalismo non è solo ingegneria istituzionale e costituzionale, ma anche la nuova forma e dimensione del welfare, e di quello sanitario in particolare.

La CISL è per un modello di federalismo cooperativo e solidale, per il quale non è sufficiente declinare al meglio i principi di sussidiarietà e solidarietà, non scevri essi stessi di contraddizioni e di ambiguità, ma è necessario maggiore confronto sociale concertativo in termini di proposte e di contrattato consenso, per evitare che il primato della politica soffochi le espressioni e il ruolo delle forze sociali e che il sindacato confederale sia costretto ad arroccarsi nella difesa aprioristica dei vecchi schemi di tutela del welfare, sempre meno efficaci nel prossimo futuro, e ad azioni di lotta in definitiva strumentalizzabili indistintamente a radicalizzare lo scontro politico.

Occorre, cioè, dare, al di là delle regole, un’anima alle riforme per creare una società più equa e più libera, e per trovare quella più vasta partecipazione che trasformi la sfida politica in corso, in una nuova e duratura conquista sociale.

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