Riflessioni e proposte sulla "devolution" in materia di Sanità, modifiche all"art.117 Cost. e riforma del sistema sanitario.
Novella il quarto comma dell"art 117 della Cost.: "spetta alle Regioni la competenza legislativa esclusiva per le seguenti materie:
a) assistenza ed organizzazione sanitaria;
b) organizzazione scolastica, gestione degli istituti scolastici e di formazione, salva l’autonomia delle istituzioni scolastiche;
c) definizione della parte dei programmi scolastici e formativi di interesse specifico della Regione;
d) polizia locale;
e) ogni altra materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato".
Questa proposta, nota come "devolution" ha costituito il corpo iniziale della riforma costituzionale in atto, mossa ad indirizzare definitivamente ed organicamente la nostra forma di stato in chiave federale, correggendo ed integrando la riforma del Titolo V, frettolosamente approvata alla fine della scorsa legislatura.
L"intento è quello di tutelare sempre di più l"autonomia e la partecipazione delle Regioni e degli Enti locali alla vita istituzionale della Repubblica in cui, occorre ricordare, sono equiparate in forza dell"art.114 della Costituzione.
Con questo breve intervento vorrei contribuire alla riflessione in materia di organizzazione sanitaria, in un momento in cui si accelera nell"affidare interamente il sistema sanitario alle nostre Regioni che, occorre ricordare, già fino ad ora sono state in gran parte attrici protagoniste.
L"equivoco da cui occorre pregiudizialmente uscire è che, esaminando il funzionamento e l"organizzazione della Sanità, sia possibile perpetuare antichi vizi. Nel momento in cui le competenze passeranno pienamente alle Regioni, il legislatore nazionale si dovrà far carico affinché ogni risorsa destinata, fino ad oggi, alla sanità nazionale venga incanalata verso le Regioni ed a queste spetti a titolo proprio come stabilito dall"art.119 della Cost., e non quale finanza derivata e, contestualmente ma inderogabilmente si eviti ogni impegno di spesa "doppio" e nulla resti al livello centrale, tenendo fermi e attualizzando gli stanziamenti ora in essere.
In una materia a così forte rischio deficit ma così importante per una società civile e democratica, tanto da essere insostituibile agli occhi di ogni cittadino, è opportuno trasferire il servizio accanto al fruitore fornendo ogni risorsa, per far si che sia il fruitore stesso il giudice di sprechi o mala gestione. Il cittadino-utente proprio nella sanità mostra una sensibilità maggiore, valorizzando il principio di sussidiarietà. Perché il sistema possa reggere deve, però, essere escluso ogni spreco dal centro, ossia ogni "rubinetto romano" deve esser chiuso ma bisogna vigilare affinché non perda, perché ogni goccia può degenerare verso la bancarotta.
Già adesso le Regioni hanno la più ampia competenza per quanto attiene alla gestione amministrativa e la regolamentazione della Sanità, ciò che sembra mancare è la capacità legislativa ma ciò che in realtà, ritengo manchi sono le risorse, erogate con fortissimo ritardo e, perciò solo, attribuite male e senza possibilità di un"esatta verifica dell"efficienza e dell"efficacia del loro utilizzo. Non sarà la potestà legislativa a mutare questa realtà se lo Stato centrale non farà la sua parte anche in termini di perequazione, in considerazione delle grandi diversità in termini di esigenza di organizzazione fra una Regione e l"altra al fine di garantire un servizio uguale (o meglio simile) a cittadini "uguali", come caratterizzati dal nostro art. 3 della Cost.
Realizzato questo passaggio pieno di attribuzioni e risorse bisognerà però vigilare sulle capacità gestionali degli amministratori locali perché non disperdano fondi così preziosi, di una materia così importante nel nostro sistema sociale, magari in attesa di nuove somme a titolo perequativo. Questa attività dovrà esser effettuata in azione combinata dagli organi preposti dello Stato, quale ad esempio la Corte dei conti, e, con valenza assai più forte, dai cittadini amministrati che dovranno fare buon uso dello strumento più forte a loro fornito dalla democrazia, il voto, in modo che si rispetti il principio "pago, vedo, voto".
Completando il trasferimento di poteri dal Centro verso le Autonomie si permetterà a queste ultime di rispondere alle nuove attese suscitate dalla riforma del Titolo V, ferma la previsione dell"art.32 della Cost., in combinato con i "livelli essenziali" dell"art. 117 della Cost. stessa, che lasciano intatta in capo allo Stato centrale la responsabilità di garantire a tutti i cittadini il diritto ad esser tutelati nel bene essenziale della salute.
Se questo discorso ha una valenza per quanto attiene al modo di funzionare del sistema sanitario, ben altra cosa è la programmazione strutturale, per esempio,la distribuzione e l"allocazione della rete ospedaliera e dei centri di eccellenza clinica nel territorio nazionale che comportano una competenza centrale unita ad un"attività di studio e monitoraggio, che tenga presente le disparità fra le diverse aree del Nord, del Centro e del Sud d"Italia.
Questa differenza, patologica e storica, rappresenta la principale causa del fenomeno "dell"emigrazione dei pazienti" sia all"interno dell"Italia sia verso l"estero, con un ulteriore aggravio della spesa e con una "diseconomia" che si paga sulla pelle dei cittadini costretti a viaggi della speranza per l"assenza di risposte adeguate nella propria Regione. Viaggi che, spesso, si concretizzano in costi per le Regioni di appartenenza in quanto chiamate ad un rimborso delle spese. Inefficacia e sprechi a cui dovranno porre riparo i Governi centrali del futuro che, senza ingerire nelle competenze delle Autonomie, dovranno fare in modo che i Centri di eccellenza clinica, ossia gli ospedali ad altissima specialità quali il San Raffaele di Milano, siano presenti in almeno ognuna delle tre aree del nostro territorio evitando dispendiose ed inutili concorrenze locali e pianificando risposte generalizzate per la maggior parte delle necessità, così questi tristi viaggi saranno, purtroppo, sempre necessari ma in strutture sempre più vicine.
Perché le riforma avvii un ciclo virtuoso, è necessario, infine, che le Regioni nell"esercizio della loro potestà legislativa sviluppino una capacità di analisi dei bisogni e delle risposte fornite, che non sia limitata alle attuali Agenzie sanitarie regionali (A.S.R.) ma sappiano individuare strumenti innovativi.
Una via per evitare dispersivi duplicati e migliorare l"esperienza e la qualità delle prestazioni può essere quella di apprendere dalle diverse esperienze che positivamente ci presentano alcuni modelli stranieri, quale l"esempio francese pilota in materia di eccellenza ove si ottimizza l"uso di attrezzature e competenze ad altissima professionalità in una sorta di "ciclo continuo", o quella di mutuare procedure di alta qualità da settori di mercato in cui si massimizza l"uso delle tecnologie con il rispetto dei fabbisogni.
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