Il decreto legislativo 56/2000 ha impostato un modello prospettico di federalismo fiscale e di finanziamento della sanità pubblica, che dovrebbe condurre entro il 2013 ad un modello fiscale indipendente delle Regioni fondato su tributi propri, compartecipazioni ai tributi nazionali al territorio e l''apporto del fondo perequativo, laddove necessario.

Il nuovo modello di federalismo ha incontrato, poi, uno sviluppo decisivo con la riforma del titolo V della Costituzione, che ha ridisegnato l''assetto istituzionale dello Stato e la ripartizione delle competenze tra Stato centrale e Regioni (Legge 18 ottobre 2001, n. 3).

Il nuovo articolo 119 della Costituzione impone la costruzione di un sistema in base al quale ciascun Ente sia nelle condizioni di fornire alla comunità locale interessata un livello appropriato di servizi, applicando l''aliquota standard dei tributi e il livello standard delle tariffe.

Tutto ciò, inutile nasconderlo, ha suscitato in campo sanitario attese ma anche paure.

Attese, perché, fermo restando i caratteri di un sistema universalistico, solidale ed omogeneo su tutto il territorio, quale per l''appunto è il carattere della nostra organizzazione sanitaria, si tende a dare più voce ai bisogni locali e localistici tali da rispettare le diversità delle nostre Regioni; ma tale assetto può indubbiamente generare delle condizioni di pericolosa devolution sanitaria, in quanto ogni Regione può gestire liberamente la propria politica sanitaria anche indipendentemente dalle scelte operate a livello nazionale.

C''è il timore che con la devoluzione molte Regioni, specialmente quelle meridionali, non siano in grado di finanziare autonomamente i rispettivi sistemi sanitari, mentre nessun fondo perequativo nazionale potrà compensare gli squilibri tra le diverse realtà regionali.

Vi è il rischio concreto quindi di realizzare in Italia 21 sistemi sanitari diversi: in termini di risorse, di livelli di assistenza, di qualità dei servizi.

L''Italia sanitaria pertanto correrà il rischio di essere sempre più diversificata e al divario già esistente tra Nord e Sud si sovrapporranno i divari tra Regioni limitrofe, con il rischio reale di un livellamento verso il basso.

E'' indiscutibile che la percezione che gli italiani hanno del federalismo sanitario sia profondamente diverso a seconda della virtuosità delle Regioni nell''applicare il federalismo. Dove la qualità delle prestazioni è superiore, l''opinione sul federalismo sarà favorevole altrove no.

A tale riguardo sono emblematici i dati emersi da una indagine conoscitiva promossa dal CENSIS, secondo la quale solo il 40,5% della popolazione è convinta che una maggiore autonomia in campo sanitario possa produrre benefici effetti.

Ed è ancora emblematico che tale percentuale salga nel nord del Paese al 60% mentre al centro-sud scenda inesorabilmente al 25%.

A questi dati, riferiti alla popolazione in generale, vanno aggiunti quelli che riguardano più da vicino noi medici. Secondo un sondaggio effettuato da un periodico di categoria tra gli ospedalieri e i medici di medicina generale, alla domanda riferita al gradimento sull''attuazione della devolution in sanità, gli intervistati che si sono dichiarati favorevoli sono stati il 34% al nord, il 20,4% al centro e solo il 18,7% nel sud del Paese.

Sono dati che devono far riflettere perché sintetizzano il forte grado di preoccupazione oggi esistente nella categoria, nonché quella diversità di vedute tra nord e sud sul federalismo sanitario.

Perché queste perplessità da parte dei camici bianchi?

Innanzi tutto per motivazioni di carattere "storico" che traggono fondamento dal Giuramento di Ippocrate e dallo stesso Codice di Deontologia Medica.

Il medico per sua stessa natura è portato al rispetto del principio di beneficialità e di uguaglianza, cura i propri pazienti prescindendo da qualsivoglia distinzione, razziale, religiosa, politica, di nazionalità, o di condizione sociale.

Non accetta diseguaglianze di fronte alla malattia e disapprova forme assistenziali che non pongano il malato su un piano di equità.

La salute costituisce il bene principale dell''uomo, tale da far rifiutare qualsiasi limitazione. Grazie ai continui progressi della medicina oggi si ha la convinzione che la salute sia un diritto e che "non abbia prezzo" anche se non possiamo nasconderci che un "costo" esiste e che qualcuno dovrà sostenerlo.

Ecco perché, pur consapevoli della necessità di opportuni correttivi per rendere il Servizio Sanitario Nazionale più efficiente ed efficace, i medici, al di là della loro connotazione politica, ne condividono i principi ispiratori che si propongono di garantire a tutti i cittadini livelli essenziali e soprattutto uniformi, di assistenza sanitaria, con una spesa a carico della tassazione generale e sulla base del principio di solidarietà e di equità.

La strada del federalismo, in ogni caso, è stata tracciata ed ampiamente condivisa da gran parte delle forze politiche e con questa nuova realtà ci dovremo confrontare.

A meno di forti accelerazioni nello sviluppo economico del Sud, è facile prevedere che gli aumenti delle quote di compartecipazione diverranno presto insostenibili in molte Regioni, considerando che secondo il CEIS al 2010 le compartecipazioni necessarie per tenere in equilibrio finanziario il sistema dovrebbero essere 3 volte le attuali.

In prospettiva appare particolarmente critica la situazione della Campania, che negli ultimi anni ha registrato una crescita della spesa particolarmente sostenuta (+9,3% in media annua fra il 1995 e il 2001).

Analoghe osservazioni possono essere fatte per la Calabria e la Puglia.

E'' evidente che la restrizione dei budget e la penuria di risorse ha messo a dura prova tutte le Regioni italiane, ma si delinea l''immagine di un Paese spaccato in macro aree con diverso grado di sviluppo e diversa capacità di risposta ai bisogni dei cittadini.

Le Regioni del Sud risultano essere in grande affanno, sempre più chiamate a scegliere se vendere i propri beni, a cominciare dagli ospedali, o a selezionare e ridurre le prestazioni.

Altro dato preoccupante risulta essere quello di un aumento esponenziale della migrazione di pazienti dalle Regioni centro-meridionali verso quelle settentrionali.

La migrazione già oggi non riguarda soltanto prestazioni ospedaliere complesse come ad esempio i trapianti, ma anche prestazioni di minore complessità senza escludere quelle effettuate in day-hospital.

Addirittura in alcune Regioni (Calabria, Sardegna, Puglia, ma anche Abruzzo, Marche) la migrazione alla ricerca di prestazioni day hospital è maggiore di quella per i ricoveri giornalieri.

La realtà è che oggi la filosofia corrente è quella di garantire un trattamento che limiti comunque la spesa finanziaria.

Una prova sono stati i livelli essenziali di assistenza (LEA), determinati dal Ministero della Salute, che sostanzialmente introducono il concetto di "esclusione" di una serie di trattamenti diagnostico-terapeutici-riabilitativi da parte del SSN.

Il prevalere della necessità del contenimento dei costi determinano quindi scelte che favoriscono logiche economicistiche che possono, in alcuni casi, prevaricare la difesa del singolo.

Non sempre, infatti, i paradigmi culturali propri del Management Aziendale, di norma orientato al profitto, e cioè efficienza, efficacia, e qualità si adattano con facilità nel mondo della Sanità e della Medicina, nel quale

preminente appare la cura del cittadino, che ha come aspettativa quella di essere curato nel miglior modo possibile.

D''altra parte in Italia si assiste ad una crescita quali-quantitativa della domanda di salute, che farà aumentare il costo complessivo della sanità pubblica di oltre il 50% dal 2004 al 2010, soprattutto per l''invecchiamento della popolazione italiana e l''allargamento dell''area delle malattie croniche e delle disabilità: il numero degli anziani autosufficienti passerà dagli attuali 2 milioni a 2 milioni e 731.000 nel 2010, per raggiungere 3 milioni e 870.000 nel 2030.

La percentuale del PIL destinata alla spesa sanitaria pubblica italiana è ferma al 6,2%, mentre altri Paesi europei come la Francia e la Germania raggiungono rispettivamente il 7,2% e 1''8% del PIL.

In conclusione la presenza di numerosi elementi di squilibrio prospettano il rischio di innescare un processo di differenziazione dei livelli di prestazioni e di servizi forniti alle diverse comunità locali, andando verso la costruzione di barriere geografiche o sociali che costituiranno un ulteriore ostacolo per fruire efficacemente del diritto alla salute.

Bisognerà valutare quale sarà la posizione del Governo in merito alle richieste delle Regioni e se e come si intenda accrescere il livello di risorse destinato alla Sanità pubblica, elevando il rapporto percentuale rispetto al PIL.

L''altra strada da seguire potrebbe essere quella di procedere non solo alla riorganizzazione e razionalizzazione di questo sistema, ma di cambiare addirittura il sistema intervenendo sul piano dell''ordinamento sanitario, iniziando ad incentivare forme di offerte private all''interno di un sistema di garanzie pubbliche ed introdurre una serie di fattori competitivi. Ma ciò vorrebbe significare una decisa inversione di rotta di tipo politico.

Per facilitare l''incontro tra Sanità e privati sarebbe in ogni caso necessario definire nuove regole per arginare la presenza della politica nei processi gestionali della Sanità e ripensare le linee operative sia a livello di Regioni sia a livello di ASL con l''applicazione estensiva di meccanismi che consentano standard sanitari qualitativamente adeguati.

Nel mondo industrializzato, indipendentemente dal tipo di sistema sanitario operante, la sfida sarà quella di fornire risposte a tre quesiti fondamentali: come soddisfare bisogni in costante progressivo aumento a fronte di risorse inadeguate, come raggiungere la massima efficienza gestionale e come garantire ai pazienti cure appropriate e qualità dei servizi.

Trovare un giusto equilibrio nei sistemi sanitari che garantisca un accesso al servizio in maniera equa è un esercizio complesso, perché la domanda cresce più dell''offerta, a causa della concomitanza di alcuni fattori quali l''aumento della speranza di vita, l''invecchiamento della popolazione e il conseguente incremento di pluripatologie e di patologie croniche. Obiettivi importanti e realizzabili potrebbero essere quelli di realizzare progetti di riorientamento dell''offerta e della domanda sanitaria. Riorientare la domanda in concreto significa, a mio avviso, rafforzare la politica di prevenzione e di promozione della salute per un consumo adeguato e consapevole di cure sanitarie. Un percorso da realizzare attraverso un auspicabile processo di concertazione che veda coinvolte tutte le principali forze attualmente operanti nella realtà sociale e sanitaria del Paese.

[1] Presidente della FNOMCeO